Intolerance test

Frage 1

Sufre molestias desde*

hace menos de 4 semanas

hace más de 4 semanas

Frage 2

Sufre molestias después de practicar deporte/estar estresado*

sí

no

redoblados

Frage 3

¿Está tomando algún medicamento?*

no

antitusivo

antidepresivo

medicamentos para cardiopatías

analgésicos

Frage 4

¿Sigue una dieta baja en grasas?*

sí

no

Frage 5: Art der Beschwerden

¿Padece alguno de los siguientes síntomas (después de la comida)?

dolor abdominal*

no

menos de 15 minutos

más tarde

flatulencias/retortijones*

no

menos de 15 minutos

más tarde

diarrea*

no

menos de 15 minutos

más tarde

nauseas*

no

menos de 15 minutos

más tarde

urticaria*

no

menos de 15 minutos

más tarde

picor*

no

menos de 15 minutos

más tarde

moquillo*

no

menos de 15 minutos

más tarde

trastornos respiratorios*

no

menos de 15 minutos

más tarde

fatiga*

no

menos de 15 minutos

más tarde

palpitaciones*

no

menos de 15 minutos

más tarde

jaqueca/migraña*

no

menos de 15 minutos

más tarde

Frage 6

Indique, por favor, con qué alimentos padece los trastornos o no

bebidas light*

sí

no

refrescos*

sí

no

leche/nata*

sí

no

suero láctico*

sí

no

cerveza*

sí

no

zumo de frutas*

sí

no

vino tinto*

sí

no

cava/vino gasificado*

sí

no

pescado*

sí

no

marisco*

sí

no

piña*

sí

no

manzana*

sí

no

berenjena*

sí

no

plátano*

sí

no

pera*

sí

no

tomates*

sí

no

legumbres*

sí

no

nueces*

sí

no

fruta*

sí

no

frutos secos*

sí

no

queso fresco*

sí

no

miel/mermelada*

sí

no

queso de pasta enmohecida*

sí

no

queso de pasta dura*

sí

no

carne*

sí

no

salami*

sí

no

chucrut*

sí

no

chocolate*

sí

no

Persönliche Daten

correo electrónico*

Nombre*

Apellido(s)*

Fecha de nacimiento

Sexo*

mujer

hombre